Aula 7 - Asfixiologia

ASFIXIOLOGIA

1. CONCEITO

É o capítulo da Medicina Legal que estuda as asfixias.

Embora consagrada pelo uso, a palavra asfixia não informa a realidade, pois significa "não pulsar" (a + sphyxis). Do ponto de vista médico, asfixia é a supressão da respiração. A morte, qualquer que seja a sua modalidade, é sempre determinada por asfixia. Com efeito, fisiopatologicamente, cessadas as trocas orgânicas por influência patológica ou por impedimento mecânico de causa fortuita, violenta e externa, é por asfixia que a morte sobrevém, antecedendo, mor das vezes, a parada cardíaca.

Chama-se eupnéia a respiração normal; bradipnéia, a diminuição dos movimentos respiratórios, e taquipnéia, o aumento da freqüência respiratória. A Dispnéia é a respiração forçada e difícil. Ortopnéia é termo que indica dispnéia tão intensa que obriga o indivíduo a sentar-se para dar inteira liberdade de ação aos músculos auxiliares da respiração. Apnéia é a pausa ou suspensão temporária da respiração.

O ar que respiramos tem um teor de oxigênio de aproximadamente 21 %, nitrogênio 78%, gás carbônico 0,03%. A proporção de oxigênio do ar alveolar é de 17% e não 21 %. O homem requer essa taxa de oxigênio para viver; por isso, o percentual de 7% de oxigênio no ar atmosférico ocasiona perturbações orgânicas relativamente graves.

Todo e qualquer mecanismo que intervenha na correta oxigenação dos tecidos humanos constitui uma asfixia.

Asfixias são todas as formas de carência ou ausência de oxigênio, vital para o ser humano, todas as anormalidades no processo respiratório.

·          Hipóxia: situação em que está ocorrendo uma diminuição da oxigenação dos tecidos.

·          Anóxia: ausência de oxigenação.

Toda e qualquer situação que interfira nas vias respiratórias, na caixa toráxica, nos pulmões, caracteriza asfixia.

2. SINAIS GERAIS DE ASFIXIA

Costuma-se dividi-los em sinais externos e sinais internos.

2.1 Sinais externos

2.1.1 Manchas de hipóstase

O indivíduo morre e, em consequência da morte, o coração não bate. O sangue contido nos pequenos vasos próximos à pele, com a morte, acumula-se, por força gravitacional, nas regiões de maior declive. Se o morto está em pé (enforcado), o sangue vai para as extremidades (mãos, pés, pernas). Se o morto está deitado, as manchas tendem a se formar nas costas, se ele estiver em decúbito dorsal, ou no tórax, se ele estiver em decúbito ventral. Nas regiões de apoio, o sangue não chega, portanto, não se formam as manchas nessas regiões. Essas manchas começam a se formar 1 ou 2 horas depois da morte. Nos casos de asfixia, as manchas hipostásicas são mais marcadas (pronunciadas) e mais precoces, porque o sangue está sem oxigênio, com gás carbônico. O sangue venoso (com gás carbônico) é mais escuro, por isso que as manchas hipostásicas são mais visíveis nos asfixiados. São, também, mais precoces, porque, em decorrência do aumento da pressão, há um acúmulo muito maior de sangue nas extremidades.

2.1.2 Cianose

Face, rosto, parte alta do pescoço nos asfixiados são cianóticos. Encontradas em certos tipos especiais de asfixia, como na esganadura, na estrangulação e na compressão torácica. A cianose é uma tonalidade azulada da pele e mucosas.

2.1.3 Equimose

Manchas na pele, em consequência do aumento da pressão, os vasos se rompem formando as manchas equimóticas. Arredondadas e diminutas, localizam-se na pele das pálpebras, pescoço, face e tórax, e nas mucosas exteriores das conjuntivas, dos lábios e, menos comumente, das asas do nariz.

2.1.4 Espuma

De aspecto semelhante a um cogumelo sanguinolento exteriorizado pela boca e/ou pelo nariz, manifesta-se frequentemente nos casos de submersão, podendo faltar em outros tipos de asfixia.

2.1.5 Procidência da língua

Encontradiça no enforcamento e no estrangulamento em que a língua escurecida é projetada além das arcadas dentárias; pode, também, esporadicamente, ocorrer no afogamento, no início da putrefação.

2.1.6 Livor cadavérico

Aparece precocemente. É rosado na submersão, devido às modificações do sangue ocorridas nessa síndrome, vermelho vivo quando o agente é o óxido de carbono, e escuro nas asfixias mecânicas em geral.

2.2 Sinais Internos

2.2.1 Os caracteres do sangue

 Abrangem o aspecto, cor e fluidez. Na morte por asfixia o sangue é fluido e de cor negra. Fazem exceção os que sucumbiram sob o efeito do monóxido de carbono, ficando a cor do sangue vermelho vivo e os afogados que ingeriram grande quantidade de líquido, com a cor rosada.

2.2.2 Equimoses viscerais

Conhecidas vulgarmente por petéquias, são também chamadas manchas de Tardieu, As manchas de Tardieu são petéquias violáceas, em pequeno número - três ou quatro -, ou aglomeradas em grande quantidade, recobrindo a superfície pleural, interlobares e basilares dos pulmões, do pericrânio e, nos recém-nascidos, do timo. As manchas de Paltauf são equimoses viscerais nos pulmões dos afogados.

2.2.3 Congestão polivisceral

Quase todos os órgãos do corpo são passíveis de congestão nos diferentes tipos de asfixia. O fígado e o os rins são os de maior interesse na asfixia.

2.2.4 Maior quantidade de sangue nos órgãos

Órgãos que normalmente contêm sangue, como o fígado, ficam muito cheios. Esse mesmo aumento da pressão, durante a asfixia, pode provocar um aumento de sangue nos alvéolos dos pulmões e pode ocorrer ruptura de vasos dos alvéolos; por isso é comum a secreção sanguinolenta nos casos de asfixia.

 Asfixias por Modificação do Meio Ambiente

1.3.1. Confinamento

A modalidade mais comum de confinamento é o das pessoas que, num ambiente compartimentado, têm o sangue enriquecido por monóxido de carbono. Ex.: num comboio de trem a carvão, fechado sem oxigênio, o indivíduo morre asfixiado.

A cor da hemoglobina é mais avermelhada. O sangue não tem a coloração forte das outras asfixias, porque não foi asfixiado com gás carbônico, mas com monóxido de carbono.

Confinamentos podem ocorrer com grupos de pessoas num compartimento onde não há renovação do ar. As pessoas se asfixiam com o próprio gás carbônico: é a asfixia clássica.

O confinamento pode se dar em ambientes em que a mistura atmosférica é pobre em oxigênio: confinamento por inadequação da mistura oxigenatória (ex.: cabine de avião).

O confinamento em ambiente com gás também é outra causa de asfixia.

Asfixia por gases

A asfixia por gases irrespiráveis constitui um dos setores mais diversos e
complexos da asfixiologia forense. Essa modalidade de asfixia poderá ser as-
sim classificada:

Gases de combate

1) Gases lacrimogêneos - São assim denominados porque, em contato com os olhos, não se diluem nas secreções que banham o globo ocular, causando, inicialmente, leve sensação de formigamento reflexo nas pálpebras e, dentro do primeiro minuto após a explosão, intenso lacrimejamento acompanhado de cefaléia, fadiga, vertigens e irritação das vias aéreas superiores e da pele.Em altas concentrações pode matar.

2) Gases esternutatórios - Causam irritação das vias aéreas superiores, efeitos sobre as terminações nervosas e sintomas de intoxicação arsenical. São responsáveis por tosse violenta, espirros, rinite, fotofobia, conjuntivite, náuseas, vômitos, dores torácicas e abdominais, cefaléia, irritação da pele, astenia, sudorese, poliúria, dilatação capilar e destruição epitelial na traquéia e nos brônquios. O mais letal gás esternutatório é o etildicloroarsina. Em altas concentrações pode matar
3) Gases vesicantes - Condenados pela Convenção de Genebra. O mais importante gás vesicante é a iperita ou gás mostarda. O gás mostarda atua sobre a pele, olhos e aparelho respiratório. Na pele exposta duas a dez horas ao gás mostarda surge eritema, às vezes acompanhado de erupção puntiforme, e, posteriormente, flictenas contendo líquido seroso claro que, rompendo-se, deixam entrever tecido subjacente vermelho e hemorrágico. As lesões dérmicas, amiúde, assentam-se na face, no ânus e nas bolsas escrotais, onde o epitélio é mais espesso. Os olhos lacrimejam, as pálpebras edemaciam, as conjuntivas inflamam. Causa cefaléia, sede intensa, mal-estar, vertigens, tonturas, vômitos e diarréias, arritmia cardíaca, podendo a morrer por broncopneumonia. Em altas concentrações pode matar.

4) Gases sufocantes - Descreveremos apenas a ação intoxicante do cloro. Ela manifesta-se por dor intensa, espasmo laríngeo e da musculatura brônquica, dispnéia, hipotensão arterial, cianose, náuseas, vômitos, sincope, inconsciência, falência do ventrículo esquerdo e morte por edema agudo do pulmão.

B) Gases tóxicos

Consideraremos aqui o ácido cianídrico e o monóxido de carbono.

1) Ácido cianidrico - A inalação de vapores de ácido cianidrico ou ácido prússico acarreta a morte dentro de poucos minutos até 3 horas. Causa vertigens, hiperpnéia, cefaléia, taquicardia, cianose, inconsciência, convulsões e morte por asfixia. O ácido cianidrico é empregado por vários Estados americanos objetivando executar criminosos, como forma de pena capital.

2) Monóxido de carbono - O monóxido de carbono inalado é absorvido pelos alvéolos e logo reage quimicamente com a hemoglobina do sangue formando a carboxiemoglobina (HbCO), que impede o processamento normal da hematose, causando anoxia em nível tissular e não envenenamento, pois esse gás não é, em si mesmo, tóxico para as células.

O ofendido apresenta edema cerebral, cefaléia intensa, vasodilatação cutânea, zumbidos, tosse, batimentos dolorosos nas têmporas, escotomas, náuseas, vômitos, síncope, taquisfigmia, taquipnéia, debilidade muscular e paralisia dos membros inferiores que impede a vítima de fugir do perigo, convulsões intermitentes, coma, podendo evoluir para a morte.

C) Gases industriais

Mais importantes que os vapores nitrosos é o formeno, metano, grisu ou gás dos pântanos, que interessa particularmente à Infortunística Acidentária, responsável que é pelas explosões e sufocação dos obreiros que trabalham no interior das minas. Provocam  dispnéia, irritação intensa da laringe, da traquéia, dos brônquios e dos pulmões.

D) Gases anestésicos

Interessam à Medicina Legal, principalmente no que diz respeito à responsabilidade dos anestesiologistas, não se devendo pensar, aqui, apenas no sentido de incriminá-los, pois casos há de imprevisíveis acidentes anestésicos, amiúde, erroneamente rotulados como choques anafiláticos, ou os próprios, que podem levar o paciente à morte, independentemente da competência do profissional.

1.3.2. Soterramento

Soterramento é a asfixia no meio terroso.

É uma asfixia clássica. Ocorre a sufocação direta, indireta, mais a imersão em meio não respirável (sólido).

É possível , também, o soterramento em grãos (soja, trigo etc.).

1.3.3. Afogamento

Afogamento é a asfixia no meio líquido: pode ser água, tanque de coca-cola, álcool, gasolina etc.

Num primeiro momento, o afogado tem a fase de surpresa: fica agitado e segura ao máximo a respiração. Quando não agüenta mais, respira profundamente inundando os pulmões de água. Entra em concussão e morte aparente. Após isso, o coração bate por mais ou menos 9 minutos.

 Sinais externos atípicos

São os que se manifestam também em outras formas de morte que não o afogamento, em que o cadáver permanece por qualquer motivo submerso por certo período de tempo.

a) Pele anserina ou "pele de galinha" - É determinada pela saliência dos folículos pilosos pela contração dos músculos eretores cutâneos. Situam- se freqüentemente nos ombros, na região lateral das coxas e dos antebraços, constituindo o sinal de Bernt.

b) Retração dos mamilos - Tem significado idêntico ao da pele anserina.

c)Retração dos testículos e do pênis - Provocada pelo desequilíbrio térmico inicial entre o corpo e a massa líquida.

fi) Temperatura baixa da pele - Tem valor relativo.

e) Maceração epidérmica - Mais acentuada nas mãos e nos pés, por embebição da pele, destacando-se por grandes retalhos, ou quando nas mãos, em dedos de luva junto com as unhas.

/) Rigidez cadavérica precoce.

g) Cor da face - Será lívida ou azulada nos afogados brancos de Parrot, e cianosada nos mortos por submersão-asfixia.

h) Queda fácil dos pêlos nos que permaneceram durante algum tempo submersos.

i) Destruição freqüente das partes moles e cartilaginosas, como boca, supercílios, pálpebras, globos oculares, nariz e pavilhões auditivos, por animais da fauna aquática, como peixes, siris e outros crustáceos.

j) Projeção da língua além das arcadas dentárias é freqüente no início da putrefação.

I) Presença de erosões das polpas digitais e entre os dedos e, sob as unhas, de lama ou grãos de areia e, nos lábios, de corpos estranhos inerentes à massa líquida onde ocorreu a submersão.

m) Lesões de arrasto (Simonin) - São conseqüentes ao roçar, no leito dos rios, da fronte, mãos, joelhos e pododáctilos, nos afogados que permanecem submersos em decúbito ventral em movimentos de vaivém, pelo impulso das águas. Evidentemente, nas vítimas que, submersas, adotam a posição de decúbito dorsal em opistótono, as lesões de arrasto serão encontradas na região occipital e nos calcanhares.

Sinais externos típicos - Caracterizam a asfixia-submersão:

a) "Cabeça de negro" É própria dos afogados por submersão em estado de putrefação; a pele da cabeça adquire cor verde e bronzeada.

b) Tonalidade vermelho-clara dos livores cadavéricos – Determinada pelas alterações do sangue na asfixia-submersão, localiza-se comumente nas regiões mais declives do corpo (cabeça, pescoço, metade superior do tronco, mãos e pés), podendo, em alguns.

c) Cogumelo de espumas - Conseqüente ao arejamento do muco misturado à água na traquéia e nos brônquios, somente se forma nos indivíduos que reagiram energicamente dentro d'água e aparecem sobre a boca e narinas dos que cedo foram dela retirados.

fi) Putrefação - Lenta enquanto a vítima está submersa, evolui rapidamente se o corpo é posto em contacto com o meio exterior. Inicia-se pela parte superior do tórax, face e depois cabeça e progride em direção descendente comprometendo todo o corpo, que assume forma gigantesca, lembrando balão inflado, de plástico. O enfisema putrefativo distendendo exageradamente o aparelho genital masculino confere ao pênis e às bolsas escrotais dimensões descomunais.

b) Sinais internos de afogamento

·          Inundação das vias aéreas com líquido: as pessoas se afogam em vários tipos de líquido. A presença desses líquidos não deve ser, apenas, uma constatação pericial. Por meio do líquido pode-se analisar o meio aquático em que o indivíduo se afogou. Ex.: o indivíduo pode ter sido morto em uma banheira e ter o seu corpo jogado no mar. A presença do líquido serve, também, para esclarecer, exatamente, o lugar onde ocorreu o afogamento. Mesmo se tratando de afogamento em água doce com posterior remoção do cadáver para um rio, também de água doce, há diferenciação entre os líquidos.

·          Lesão dos pulmões: apresenta um pontilhado de manchas chamadas de manchas de Tardieu. Quando o processo de afogamento é mais demorado, essas manchas podem ser grandes, recebendo o nome de manchas de Pautalf. Quando o indivíduo aspira uma grande quantidade de água, rompem-se os alvéolos e o líquido passa pelo espaço intra-alveolar. Os pulmões, então, enchem-se de água, inchando-se. Isso se chama enfisema aquoso ou sinal de Brouardel. Nas mortes agônicas, os pulmões tornam-se extremamente estendidos. O pulmão adquire um volume maior, às expensas do líquido que está nas vias. A distensão dos pulmões não se dá só em virtude do líquido que está dentro dele, mas também porque o pulmão ainda estava cheio de ar. Forma-se, então, uma mistura borbulhante de água e ar. Isso explica o fato de que, ao retirar o cadáver da água, forma-se um cogumelo de espuma. A pressão atmosférica age na mistura de ar e água, formando o cogumelo.  

·          Presença de líquidos no aparelho digestivo: o indivíduo também engole água, além de inspirá-la. A trompa de Eustáquio liga a faringe ao ouvido médio; nos afogamentos, há presença de líquido no ouvido médio, que chegou até lá pela trompa de Eustáquio.

Um cadáver dentro da água, pela sua densidade, tende a afundar. Durante as primeiras 24 horas, o cadáver fica submerso, depois disso ele vem à tona, porque o processo da putrefação humana, na sua segunda fase, produz uma enorme quantidade de gases (fase gasosa). Esses gases fazem com que o cadáver venha para a superfície.

Pela análise do sangue, pode-se, também, dizer em qual tipo de líquido ocorreu o afogamento.

c) Mecanismos jurídicos da morte por afogamento

Acidente, suicídio e homicídio.

A hipótese de afogamento por acidente configura a maior parte dos casos.

Tecnicamente, não existe suicídio por afogamento. É comum encontrar nesses afogados sinais de luta pela sobrevivência. Esses casos recebem o nome de suicídio acidental.

Permanecido na água o morto por afogamento, quando retirado, há uma violentíssima aceleração do processo de putrefação.

Nos cadáveres cuja pele não está íntegra, não há compartimentação de gases e é mais difícil de se encontrar o cadáver.

1.4. Asfixia por Constrição do pescoço

1.4.1. Enforcamento

Enforcamento é a constrição do pescoço por um instrumento chamado laço e a força que constrange é a do próprio indivíduo.

No enforcamento, a força constritiva é o próprio peso do indivíduo. 15 kg são suficientes para que ocorra o enforcamento.

No enforcamento e no estrangulamento, o laço que circunda o pescoço, levando o indivíduo à morte por asfixia, deixa uma marca característica, que se chama sulco. É uma marca, em baixo relevo, do material utilizado no laço que provocou o enforcamento, que desenha o instrumento que constringiu o pescoço, caracterizando o sulco.

Além do sulco, embaixo da pele há lesões: hemorragias e fraturas em cartilagens, ruptura de vasos, nervos achatados e secção da artéria carótida, que recebe o nome de sinal de Amussat.

Há dois tipos de enforcamento:

a) Suspensão completa

Quando há uma distância considerável entre o corpo e o chão. O corpo, verticalizado, fica solto no espaço, sem contato com o plano de sustentação.

b) Suspensão incompleta

Quando o corpo não fica inteiramente pendurado. Ex.: amarrar o laço numa janela.

Nas asfixias por enforcamento, o mecanismo é misto, pois, além da constrição das vias respiratórias, constringe-se, também, a circulação sanguínea e o sistema nervoso que comanda a respiração e os batimentos cardíacos.

c) Fases da morte por enforcamento

·          Fase da resistência: agitação; o indivíduo tem alucinações, visão turva, torpor, perda da consciência (quase coma). Essa fase dura de 40 a 80 segundos.

·          Fase da agitação: ausência de consciência, convulsões intensas, alterações na cor da pele, língua protusa, olhos esoftalmos. Essa fase dura de 3 a 5 minutos.

·          Fase de prostração ou morte aparente: o coração bate e essa fase pode durar até 10 minutos.

No enforcamento, o sulco é oblíquo ascendente, tem profundidade variável, é interrompido no nó, fica por cima da cartilagem tireóidea.

1.4.2. Estrangulamento

No estrangulamento, que também é uma constrição por um laço, a força constritiva é externa. O que constringe é o laço, acionado por uma força externa, geralmente homicida.

Para determinar se a causa da morte foi enforcamento ou estrangulamento, é necessária a análise das características do sulco deixado pelo laço.

No estrangulamento, o sulco é horizontal, tem profundidade uniforme, não é interrompido e fica no meio do pescoço.

1.4.3. Esganadura

Esganadura é a constrição do pescoço por um membro do corpo humano: mãos, pés, cotovelos, joelhos.

A esganadura é sempre um homicídio, porque a força constritiva será sempre um segmento do corpo humano.

Na esganadura, sempre há disparidade de forças entre os sujeitos.

Sufocação

É a asfixia mecânica provocada pela obstaculação direta ou indireta à penetração do ar atmosférico nas vias respiratórias ou por permanência forçada em espaço fechado.

Sufocação direta

A sufocação direta compreende as seguintes modalidades:

a) Oclusão dos orifícios externos respiratórios - Pelo emprego da mão ou de corpos moles, é de etiologia sempre criminosa, pois supõe acentuada desproporção de forças entre o agressor e a vítima, sendo praticada usualmente no infanticídio.

b) Oclusão das vias respiratórias - Freqüentemente acidental por aspiração brusca de corpos estranhos (dentaduras, porções de alimentos, rolha de garrafa, bolinhas de gude), na árvore respiratória, impedindo a passagem do oxigênio até os pulmões e desencadeando êxito letal por asfixia, pode excepcionalmente ser autocida.

Os sinais cadavéricos locais, discretos e inconstantes, são representados pelas equimoses nos lábios, sinais de dentes na mucosa labial interna e marcas ungueais nas proximidades da boca e das fossas nasais, nos casos de sufocação manual, podendo não existir quando o agente emprega corpos moles (travesseiros, panos), e provável fratura de dentes e hemorragias punctiformes oriundas da introdução forçada do corpo estranho dentro da boca.

Valor probatório diagnóstico é o achado necroscópico do corpo estranho causador da sufocação encravado no interior das vias aéreas, conjuntamente com os sinais clássicos já relatados nas asfixias em geral.

1.5. Asfixias por Impedimento da Expansão do Tórax

1.5.1. Sufocação indireta

Diz respeito a todo e qualquer fenômeno que comprima o tórax, impedindo a sua expansão (ex.: acidente de veículos, homicídio, estouro de pessoas contra a parede, morte por pisoteamento contínuo entre os seres humanos).

Há uma compressão do tórax, que impede a respiração, provocando a asfixia.

1.5.2. Afundamento de tórax

Fraturas múltiplas nas costas que bloqueiam a respiração, provocando a morte por asfixia.

1.6. Asfixias por Paralisação dos Músculos Respiratórios

1.6.1. Paralisia espástica

É a contratura dos músculos. Ocorre nos casos de morte por eletroplessão.

Alguns tóxicos também podem levar a esse estado.

O tétano é também outra causa da paralisia espástica.

Um veneno que leva a essa paralisia é a estricnina.

1.6.2. Paralisia flácida

A paralisia flácida é causada por substância vegetal, utilizada pelos índios da Amazônia, de nome curare. O curare é utilizado, também, nas anestesias.

Outra hipótese remota, mas que também pode ocasionar paralisia flácida, é o traumatismo de medula (raquimedular).

1.7. Asfixias por Parada Respiratória Central ou Cerebral

1.7.1. Traumatismo crânio-encefálico

O traumatismo crânio-encefálico pode ser ocasionado por uma pancada violenta na cabeça, que afunda o cérebro. Esse traumatismo lesa os centros de comando e o indivíduo pára de respirar.

1.7.2. Eletroplessão

A carga elétrica leva à parada cerebral ocasionada por hemorragia das meninges, das paredes ventriculares, do bulbo e da medula espinhal.

1.8. Asfixias por Paralisia Central

1.8.1. Depressão do sistema nervoso central

É ocasionada por drogas que levam o sistema nervoso a parar. O modelo clássico inclui as substâncias barbitúricas, álcool e overdose por cocaína (asfixia por depressão do sistema nervoso central).

Outras substâncias que podem produzir esse mesmo efeito são alguns tranqüilizantes.